De oudste kern van Aalst is waarschijnlijk op de plaats waar tegenwoordig nog het Oud-Hospitaal staat. Daar werd tussen 750 en 800 het Zelhof gesticht. Het Zelhof is een Karolingisch bedrijfstype. Wel is zeker dat Aalst ontstaan is op het eiland "Chipka", een eiland in de Dender. De ligging aan de Dender en de ligging aan de handelsweg Brugge-Keulen maar ook de bescherming van de Burcht, zorgden er later voor dat er een omwalde nederzetting gevormd kon worden.

Opgravingen in het voorjaar van 2010 aan het Kleinzand te Grembergen brachten sporen van een nederzetting uit de vroege ijzertijd (ongeveer 800 v. Chr.) en drie Romeinse brandrestgraven aan het licht. Tevens werd aangetoond dat de site in de Romeinse tijd, vanaf 175 na Chr. opnieuw als landbouwzone in cultuur werd gebracht. Bij graafwerken in de Dendermondse polder werden werktuigen uit het Neolithicum ontdekt. Op de Zwijvekekouter vonden archeologen twee Gallo-Romeinse brandrestengraven. Ze dateren van circa 125-150 na Christus. Op het Hoogveld vond men een graanspieker uit de ijzertijd en een Keltisch-Romeins heiligdom. Tegen het einde van de Frankische periode ontstond een nederzetting op de plaats van de huidige Vlasmarkt en later ook op de linkeroever, in de schaduw van een burcht die rond de tweede helft van de 10e eeuw door keizer Otto II werd gebouwd. Deze burcht, die omringd werd door Dender en Visgracht, bevond zich op de plaats waar thans het gerechtsgebouw staat. De burcht vormde de bestuurlijke zetel van het Land van Dendermonde, waar de stad zelf vanaf 1233 geen deel meer van uitmaakte. De naam werd het eerst vermeld in een oorkonde Rainghouts de Thenremonde uit 1087.[2] Bij de burcht kwam een burchtkapel en op de huidige Grote Markt was in de 11de eeuw een begraafplaats. In 1223 werd er een cisterciënzerinnenabdij gesticht en in 1233 kende Robrecht van Bethune Dendermonde stadsrechten toe.

Tot 1795 vormde Mechelen het centrum van de kleine zelfstandige Heerlijkheid Mechelen. In dat verband had het gebied dezelfde status als bijvoorbeeld Holland, Zeeland, Vlaanderen en Brabant. Gedurende een korte periode in de 16e eeuw werden de Nederlanden vanuit Mechelen geregeerd. Deze periode heeft bijgedragen tot het uitgebreide kunstbezit en diverse merkwaardige gebouwen. Momenteel heeft de stad het op een na hoogste aantal beschermde gebouwen van Vlaanderen, waaronder vier UNESCO-vermeldingen.

De plaats behoorde toe aan de heren van Ninove-Herlinkhove en was onafhankelijk van Vlaanderen en het Land van Aalst tot in 1295, toen ze werd verkocht aan graaf Gwijde van Dampierre. Hendrik van Vlaanderen, kleinzoon van Gwijde en heer van Ninove, verhief de plaats in 1339 tot stad en voorzag haar van een eigen schepenbank. De heerlijkheid van Ninove bleef echter aan het huis van Vlaanderen en daarna aan dat van Bourgondië. Filips II van Spanje, titulaire graaf van Vlaanderen, verpandde Ninove in 1558 aan de hertog van Braunschweig en daarna aan de familie Van Egmond. Aartshertog Karel van Lorreinen, landvoogd van de Nederlanden, loste de pandschuld ten bedrage van 400.000 gulden in; bij zijn dood in 1780 werd de heerlijkheid en haar landerijen geërfd door zijn beide nichten, de abdis van Remiremont en de prinses-douairière van Espinoy.

De kerk en de inwoners van Wetteren hadden tijdens de 16e eeuw te maken met de Spaanse furie. De Gentse republikeinen verjoegen de Spanjaarden en plunderden Wetteren in 1579. De inwoners namen de wijk naar de overkant van de Schelde. De heropbloei volgde op het einde van de 18e eeuw met de vestiging van een buskruitfabriek, een katoenweverij en de eerste boomkwekerijen.